Załącznik	 do rozporządzenia
Rady Ministrów 
z dnia 29 sierpnia 2006 r.
Nazwisko ...............................................
Pierwsze imię ........................................
PESEL* .................................................
Nr dowodu osobistego lub innego dokumentu
tożsamości ............................................
Miejsce zamieszkania i adres ...............
...............................................................

Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej
          			w .........................................................

WNIOSEK
o zasiłek celowy w związku z suszą w 2006 r.

Na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 sierpnia 2006 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji programu pomocy dla gospodarstw rolnych w celu złagodzenia skutków suszy (Dz. U. Nr 155, poz. 1109) wnoszę o udzielenie zasiłku celowego w kwocie:
 500 zł 1)
 1.000 zł 2)
 392 zł 3)**

Oświadczam, że:
  1)  jestem rolnikiem/co najmniej jedna osoba w rodzinie jest rolnikiem***, w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, podlegającym temu ubezpieczeniu z mocy ustawy;
  2)  szkody spowodowane suszą zostały oszacowane przez komisję powołaną przez wojewodę na podstawie § 20 ust. 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 stycznia 1996 r. w sprawie szczegółowych kierunków działań Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa oraz sposobów ich realizacji (Dz. U. Nr 16, poz. 82, z późn. zm.);
  3)  szkody w uprawach rolnych w gospodarstwie rolnym przekroczyły średnio 30 %4);
  4)  szkody w użytkach zielonych w gospodarstwie rolnym przekroczyły 30 %5);
  5)  w gospodarstwie rolnym utrzymywane jest bydło/owce/kozy*** zarejestrowane w rejestrze zwierząt gospodarskich oznakowanych/konie zarejestrowane w rejestrze koniowatych***;
  6)  znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego.

.....................................						……...................................
data wypełnienia wniosku						czytelny podpis wnioskodawcy
______
*    Wpisać, jeśli numer PESEL został nadany.
**   Właściwe zaznaczyć krzyżykiem.
***  Niepotrzebne skreślić.
1)  500 zł w przypadku rodziny rolniczej lub rolnika będącego osobą samotnie gospodarującą, prowadzących gospodarstwo rolne o powierzchni do 5 ha.
2)  1.000 zł w przypadku rodziny rolniczej lub rolnika będącego osobą samotnie gospodarującą, prowadzących gospodarstwo rolne o powierzchni powyżej 5 ha.
3)  Pomoc zwiększona o 392 zł w przypadku rodziny rolniczej lub rolnika będącego osobą samotnie gospodarującą, prowadzących gospodarstwo rolne, w którym utrzymuje się bydło, owce, kozy lub konie.
4)  Dotyczy rodziny rolniczej lub rolnika będącego osobą samotnie gospodarującą, ubiegających się o zasiłek celowy w wysokości 500 zł albo 1.000 zł z tytułu szkód w uprawach rolnych w gospodarstwie rolnym wynoszących średnio powyżej 30 %.
5)  Dotyczy rodziny rolniczej lub rolnika będącego osobą samotnie gospodarującą, ubiegających się o zasiłek celowy zwiększony o 392 zł z tytułu szkód w użytkach zielonych gospodarstwa rolnego wynoszących powyżej 30 % przy wnioskowaniu o zasiłek celowy 392 zł.